Co jest przyczyną przejściowej, czasopisma, MP - EKG

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy
Elektrokardiografia. Co jest przyczyną przejściowej, zarejestrowanej w
godzinach nocnych, bradykardii?
prof. dr hab. med. Barbara Dąbrowska, Warszawa
Data utworzenia: 16.02.2009
Ostatnia modyfikacja: 02.08.2011
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2009/02
Proszę ustalić, co jest przyczyną przejściowej, zarejestrowanej w godzinach nocnych, bradykardii w załączonym fragmencie
badania holterowskiego (zapis ciągły):
A. bradykardia zatokowa
B. zablokowana ekstrasystolia przedsionkowa
C. blok zatokowo-przedsionkowy typu Mobitza
D. blok przedsionkowo-komorowy II°
Ryc. 1
Odpowiedź prawidłowa: B
Trzeba uczciwie przyznać, że zapis ze strony 109 pozornie spełnia kryteria bloku zatokowo-przedsionkowego 2:1, ponieważ
długie odstępy RR na pasku dolnym są dwukrotnie dłuższe od odstępów RR na pasku górnym. Jednak o właściwym
rozpoznaniu świadczy niewątpliwa, widoczna w odprowadzeniu CS2, zmiana kształtu załamków T w trakcie bradykardii
(sugerująca nakładanie się na nie przedwczesnych załamków P), a także zmiana kształtu ST-T w pierwszej ewolucji przed
nagłym wydłużeniem odstępów RR (czyli w ewolucji ostatniej na górnym pasku): pierwszy ektopowy załamek P pojawił się
bowiem we wcześniejszej fazie cyklu niż następne. Taki sam obraz pojedynczego tym razem ektopowego załamka P widać na
rycinie 2. Przy okazji proszę zwrócić uwagę, że już sama zmiana rytmu wpływa nieco na kształt zatokowych załamków T: na
obu rycinach, w pierwszych ewolucjach bez ektopowych załamków P są one nieco wyższe niż podczas rytmu zatokowego bez
przerw poekstrasystolicznych. Takie poekstrasystoliczne zaburzenia repolaryzacji nie są rzadkie, choć zwykle powstają po
ekstrasystolii komorowej i przejawiają się raczej w formie płytkiego ujemnego załamka T lub wzrostu amplitudy załamka U.
Nasuwa się pytanie, dlaczego przerwa po przedwczesnym skurczu przedsionka jest taka długa? W rachubę wchodzą dwa
Nasuwa się pytanie, dlaczego przerwa po przedwczesnym skurczu przedsionka jest taka długa? W rachubę wchodzą dwa
mechanizmy. Pierwszy wiąże się z rozładowaniem węzła zatokowego, do którego dochodzi nie w momencie pobudzenia
roboczych włókien przedsionka (czyli ujawnienia się ektopowego załamka P), ale później, ze względu na konieczność
pokonania wolno przewodzącej bodźce tkanki okołowęzłowej. Ten sam proces w kierunku odśrodkowym zachodzi też
pomiędzy wyzwoleniem pobudzenia w węźle zatokowym a jego dotarciem do roboczych włókien przedsionka i trwa wówczas
około 0,15 s; w sumie to utajone przewodzenie zatokowo-przedsionkowe trwa co najmniej 0,3 s. To opóźnienie może się
jeszcze wydłużyć, ponieważ rytm węzła zatokowego ulega zwolnieniu, jeśli między kolejnymi bodźcami nie dociera do węzła
fala krwi związana ze skurczem komór. Jednak w omawianym przypadku, ze względu na uporczywie utrzymujący się czas
trwania długiej przerwy RR równy dwukrotności odstępów RR niezakłócanych zablokowanymi załamkami P, w rachubę
wchodzi zapewne drugi mechanizm: węzeł zatokowy pozostaje nierozładowany, natomiast jego bodziec nie dociera do
roboczych włókien przedsionka ze względu na refrakcję tkanki okołowęzłowej, spotęgowaną pobudzeniem ektopowym.
Ryc. 2
Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

Co jest przyczyną przejściowej, czasopisma, MP - EKG

Odnośniki